FORMULARIO CONOCE TU CLIENTE PERSONA JURÍDICA

La Firma de Abogado Bufete Jordan, ESQ, le solicita complete este formulario en el caso de ser "PERSONA JURÍDICA", la cual esta dispuesta para cumplir con los requisitos de la Ley 2 del 01 de febrero de 2011. Toda la información aquí solicitada es de estricta confidencialidad y solo será suministrada a la autoridad competente previo cumplimiento de las formalidades y solemnidades de Lay.

Fecha:*

DATOS DE LOS ACCIONISTAS

Incluya en esta sección lo datos de los accionistas que conforman la sociedad.

Nombre y apellido del 1er accionista:*

Cédula o pasaporte del 1er accionista:*

Nombre y apellido del 2do accionista:*

Cédula o pasaporte del 2do accionista:*

Nombre y apellido del 3er accionista:*

Cédula o pasaporte del 3er accionista:*

Nombre y apellido del 4to accionista:

Cédula o pasaporte del 4to accionista:

Nombre y apellido del 5to accionista

Cédula o pasaporte del 5to accionista:

BENEFICIARIOS

Incluya en esta sección información de los beneficiarios de la sociedad.

Nombre y apellido del 1er beneficiario:*

Cédula o pasaporte del 1er beneficiario:*

Dirección completa del 1er beneficiario:*

Nacionalidad del 1er beneficiario:*

Nombre y apellido del 2do beneficiario::

Cédula o pasaporte del 2do beneficiario:

Dirección completa del 2do beneficiario:

Nacionalidad del 2do beneficiario:*

Nombre y apellido del 3er beneficiario:

Cédula o pasaporte del 3er beneficiario:*

Dirección completa del 3er beneficiario:

Nacionalidad del 3er beneficiario:

PERFIL FINANCIERO

Incluya en está sección la información del rango de ingresos que mejor lo identifica.

Ingresos anuales Actividad Principal

Menos de $250,000.00 Más de $250,000.00 hasta $1 Millón $1 millón a $10 Millones Más de $10 Millones

Ingresos anuales por otras actividades:

Menos de $250,000.00 $250,000.00 hasta $1 Millón $1 millón a $10 Millones Más de $10 Millones

REFERENCIA COMERCIAL Y BANCARIA

Favor incluir en esta sección información de una referencia comercial, y una referencia bancaria.

Referencia Comercial

Nombre o Razón Social:

Actividad:*

Relación con el cliente*

Teléfono de contacto:*

REFERENCIA BANCARIA

Nombre o Razón Social:

Actividad:*

Relación con el cliente:*

Teléfono de contacto:*

DECLARACIÓN: Declaro que la información contenida en este formulario ONLINE, es verdadera, completa y proporciona la información de modo confiable y actualizada sobre todos los aspectos sobre los cuales se han hecho preguntas.

Con referencia a la declaración planteada indique:

Si No

DEFINICIONES (Ley 23 del 27 de abril de 2015) para responder a la próxima pregunta.

Personas Expuesta políticamente: Personas nacionales o extranjeras que cumplen funciones públicas destacadas de alto nivel o con mando y jurisdicción en un Estado, como (pero sin limitarse) los jefes de Estados o de un gobierno, los políticos de alto perfil, los funcionarios gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarquía, los altos ejecutivos de empresas o corporaciones estatales, los funcionarios públicos que ocupan cargos de elección popular, entre otros que ejerzan la toma de decisiones en entidades públicas, personas que cumplen o a quienes se les han confiado funciones importantes por una organización internacional. como los miembros de la alta gerencia, es decir, directores, subdirectores, y miembros de la Junta Directiva o funciones equivalentes.. Familiares cercanos, ünicamente el Conyugue, los padres, los hermanos, los hijos de la persona expuesta políticamente. Estrecho colaborador: Persona conocida por su intima relación con respecto a la persona expuesta políticamente, esto incluye a quienes están en posición de realizar transacciones financieras, comerciales, o de cualquier naturaleza, ya sean locales e internacionales, en nombre de la persona expuesta políticament

¿Es alguno de los Directores, apoderados, dignatarios firmantes, representantes legales o beneficiarios, finales de esta persona jurídica una persona expuesta políticamente? (PEP)

Si
No

En caso de que su respuesta sea afirmativa (si), favor explique:

Nombre y apellido del PEP:*

Cargo que ocupa el PEP:

DECLARACIÓN Y FIRMA DE RESPONSABILIDAD

1.- Por medio de la presente certifico que la información que he proporcionado en este formulario es veraz y completa. 2.- Certifico que los documentos de apoyo presentados son auténticos y no han sido alterados. 3.- Certifico que estoy debidamente autorizado para proporcionar esta información y documentos de apoyo. 4.- Por medio de la presente me comprometo a notificar inmediatamente a Bufete Jordan, ESQ. si alguna de la información proporcionada cambia, en particular las siguientes: a) si alguna de las personas que figuran, adquiere la residencia legal de los Estados Unidos, o por cualquier otro medio se convierte en un contribuyente Estadounidense. b) Si un contribuyente Estadounidense adquiere el control (10% o más de las acciones en circulación) de la entidad. c) Si la entidad comienza a administrar los recursos de terceros o por cualquier otro medio se convierte en una institución financiera. d) Si la entidad emite un poder discrecional a un profesional financiero. 5.- Con mi acto de proporcionar información en este formulario Online, Certifico que entiendo las declaraciones aquí proporcionadas y que no he recibido el asesoramiento de BUFETE JORDAN ESQ. para tratar con asuntos fiscales estadounidense. 6.- Por este medio exonero a BUFETE JORDAN, ESQ. de responsabilidad en caso de que alguna autoridad competente requiera información por casos de delitos de blanqueo de capitales, financiamiento del terrorismo, financiamiento de la proliferación de armas de destrucción masiva, o cualquier delito precedente a los mismos.

Nombre y apellido del declarante:*

Fecha de declaración:*

DOCUMENTOS DE APOYO REQUERIDO

Certificaciones que evidencien la incorporación y vigencia de la persona jurídica (esta certificación debe contener los nombres de los directores, dignatarios, apoderados, firmantes, y representante legal)....Documento de identidad (cédula o pasaporte) de los dignatarios y directores de la persona jurídica y copia de documentos donde aparezca el nombre y dirección de domicilio.......Documento de identidad (cédula o pasaporte) de las personas naturales que actuen en calidad de administradores, representantes, apoderados, beneficiarios, y firmantes de la presente sociedad......Copia de documento de identidad nacional o pasaporte de la persona o las personas que sean propietarias directas o indirectas de por la menos un 25% de su capital. Esta información no se requerirá en el caso de las personas jurídicas que estén registradas en un mercado de valores organizado.....Declaración jurada: En el caso de las personas jurídicas nacionales o extranjeras, fideicomisos, fundaciones de interés privado ONG, instituciones de beneficiencia, o sin fines de lucro, cuyos beneficiarios finales no puedan ser identificados mediante participación accionaria, se deberá obtener declaración jurada debidamente suscrita por los representantes o personas autorizadas, donde se detalle el o los beneficiarios finales.......Cartas de referencia una bancaria y una comercia

Certifico que he leído y comprendo cuales son los documentos de apoyo que necesito para completar esta etapa del proceso.